入会お申込み・変更届けは、下記の入力画面に必要事項をご記入いただき、入力画面の最後にある「送信する」ボタンよりお申込みください。

お申込み内容  
会員
※学生会員は学生のみの会員種別です。
学生会員の方はコメント欄に現在の学年を御記載ください。
お名前
フリガナ
学科

  

卒業年 西暦  年 3月卒業   
※西暦=昭和年+1925、平成年+1988
※大阪物療大学 1期生は 平成27年3月卒業となります
※在学生の方は数字の0を入力してください
生年月日 西暦  年  月 
自宅郵便番号  
自宅住所
メールアドレス
メールアドレス(確認用)
電話番号
勤務先郵便番号  
勤務先名称
勤務先住所
勤務先電話番号
連絡先について  
※連絡先を職場にする場合はメールアドレスと、職場名、住所、電話番号を必ず記載してください。
コメント欄

お客様の個人情報の漏洩を防ぐため、このページの情報は暗号化され、SSLモードで送信されます。
必要事項が記入できましたら「送信する」ボタンを押してください。